居民医保待遇进一步得到落实，群众办事少跑腿、不跑腿，村民看病费用进一步下降，乡村医保工作难点得到有效解决……2022年以来，沈丘县医保局坚持问题导向，在乡村医保“4234”工作机制基础上，首创村级门诊统筹用药“三统三保”工作机制，为推动周口医保事业高质量发展贡献了“沈丘经验”。
服务触角 深入农村
“以前，在村里看病不能报销；现在，村里看病可以报销，药还便宜，真是太方便了。”在沈丘县付井镇梅庙行政村医保工作站，村民张老太在村医李继涛的帮助下，很快完成了医保报销手续。
今年70多岁的张老太，因高血压需长期服用降压药，以前30多元一盒的药品，集采后每盒只需8.5元，再经医保报销，个人仅支付3.4元。在村里看病买药，个人支付费用直线下降。这是沈丘县医保局积极落实国家医保政策，将医保服务延伸至村(社区)，实现医保惠民的一个缩影。
利民之事，丝发必兴。之前，由于乡村两级没有经办机构，基层医生没有工作抓手，造成基本医保、大病保险、医疗救助等惠民政策落实不到位。
2022年，国家提出建立五级医保经办服务网络工作要求。为此，沈丘县医保局多次探究研讨，结合实际情况，创新设计了乡村医保“4234”工作机制，开启医保服务基层群众的“直通车”，进一步解决了群众看病难、看病贵等问题。
什么是“4234”工作机制？沈丘县医保局相关负责人介绍，“4234”工作机制就是“明确工作目标的4项内容、打造2个工作阵地、建立3种档案、公示4项内容”。
所谓“4项内容”，即全民参保应保尽保、门诊重症慢性病卡应办尽办、医保待遇应享尽享、医保惠民政策应知尽知；“2个工作阵地”，即依托乡镇卫生院、村卫生室，建立乡镇医保服务中心、村医保工作站；“建立3个档案”，即建立居民参保服务管理档案、慢性病管理档案和医疗救助待遇落实档案；“公示4项内容”，即公示居民参保情况、慢病卡办享情况、医疗救助待遇享受情况和医保惠民政策。如今，“4234”工作机制的实施，推动沈丘县医保服务触角延伸到了村民家门口。
据沈丘县医保局相关负责人介绍，截至2023年5月，沈丘县21个高标准乡镇医保服务中心和595个村级医保工作站全部建成并投入使用，709名工作人员规范有序开展医保经办业务，实现医保服务“让群众少跑腿、不跑腿，办事高效便捷，服务温暖可及”的目标。
“三统三保” 提质增效
“如今，村医保工作站就像是镇卫生院的一个科室，村医用药都要通过乡镇卫生院统一采购、统一管理、统一结算，逐步实现村卫生室统采用药使用占比80%以上，有条件的村卫生室争取占比90%以上……”沈丘县付井镇卫生院党支部书记董雪说。
之前，由于村卫生室点多面广，监管力量很难全面覆盖等原因，村卫生室使用医保资金不规范，导致群众在村卫生室就医获得感不高。
为确保国家基本药物、集中带量采购药品、医保目录药品应采尽采、应用尽用，保证群众用药安全，减轻群众用药负担，2023年6月，沈丘县医保局在基层医疗机构推行药品使用管理“三统三保”工作机制，即各乡镇卫生院依托省级药品集中采购平台，根据村卫生室报送的需求量，结合上周期使用量、临床使用情况等确定采购量后，统一采购、统一管理、统一结算，保障满足居民门诊基本用药需求和集采药品应用尽用、保障参保患者用药负担明显降低、保障门诊统筹资金规范使用。截至2024年3月底，沈丘县867个定点村卫生室中有829个纳入用药统管，占比96%。
为将这一工作做实做细，沈丘县各乡镇选择1至2家具备乡村药品配送能力、具有相应资质和完备的药品流通追溯体系的企业，负责辖区村卫生室药品配送工作。药品配送完毕后，乡镇卫生院第一时间验收入库并在采购平台确认收货，形成药品配送“闭环”管理，有效避免配送服务“小、散、乱”现象，保证了村级用药配得全、送得快。
“乡镇卫生院坚持平台采购、网上支付、集中监管原则，简化支付流程，保证结算时效，有效提高资金使用效率。”董雪说。
“三统三保”工作机制让村医和群众真真切切地感受到了实惠。乡镇卫生院建立定点村卫生室收支明细账，每月向各村卫生室发放《费用统筹结算通知书》，明确一般诊疗费、门诊报补费、基药补助与“三统三保”药品费用统筹结算，村医先用药、后结算，“三统三保”药品补助按采购总价的15%计算。自“三统三保”工作机制实施以来，经初步统计，群众个人自付次均费用平均同比下降12.56元，下降率60.8%；村医月收入平均提高1000元以上，工作积极性明显提升。
怎样才能规范医保资金使用？据了解，乡镇卫生院设立有药品稽核专班和数据分析专岗，根据每月收集到的村卫生室相关数据和监测报告，分析乡村两级门诊次均费用、用药数量等数据信息，发布“三统三保”工作通报，并上报县医保局。发现虚开药品、串换药品等违规行为，给予限期整改、暂停结算、取消定点卫生室资格等处罚，确保“三统三保”药品结算工作阳光运行。
在“三统三保”机制推广过程中，沈丘县医保局全面开展“药品管理进村卫生室”活动，初步实现“乡镇全覆盖、销售零加成、保障全方位”，形成了具有沈丘特色的国家基本药物制度成果落地实践新路子，不断增强人民群众获得感、幸福感。
“医”心为民 彰显担当
沈丘县医保局以打造为民医保、利民医保、便民医保为己任，将医保政策宣传做到立体化、常态化、精准化，使家家户户都有一个明白人，为推动乡村振兴贡献医保力量。
自“三统三保”机制推广以来，激活了民生“一池春水”。据统计，2023年第一季度，沈丘县村级门诊补偿22.72万人次，村级门诊统筹次均费用54.35元；2024年第一季度，沈丘县村级门诊补偿48.68万人次，村级门诊统筹次均费用16.17元。统计数据表明，“三统三保”机制推广后，沈丘县享受村级门诊报销人次显著增加，群众门诊次均费用和自付费用显著降低，医保基金使用效能显著提升，村级门诊统筹政策落实进入科学化、规范化运行轨道。
沈丘县医保局党组书记、局长程麟表示，今后将持续优化医保公共服务，通过建体系、优服务、强管理，着力打造沈丘医保的特色亮点，拓展医保服务的深度、彰显医保服务的温度、提升医保服务的速度，谱写沈丘医保为民、利民、便民新篇章。(王吉城/文图)
